Първият унифициран интерактивен протокол за лечение на Ковид-19 в МБАЛ-Благоевград

В МБАЛ – Благоевград бе приет първият унифициран интерактивен протокол за лечение на пациенти с Ковид-19. Протоколът е синтез на най-добрите триажни и терапевтични практики, които се прилагат от медиците в САЩ, Великобритания и Израел през последната една година на Ковид пандемията. Огромният труд е дело на началника на хирургично отделение в МБАЛ Благоевград д-р Димитър Димитров и неговият син д-р Джордж Димитров, който наскоро се дипломира като лекар със Златен Хипократ, а също е генетик, молекулярен биолог и изследовател онколог.

Протоколът не просто предлага унифицирана схема за лечение, но и алгоритми за изчисляване на моментното състояние на пациента на база обективни находки и лабораторни анализи, които само за секунди дават ориентация на лекарите дали болният се нуждае от хоспитализация и какъв е рискът за живота му в рамките на следващите 24 часа. Протоколът на лекарите баща и син Димитрови е дигитализиран, с много препратки към видеа и рецензирани информационни интернет страници, което е не просто уникално, а революционно за българското здравеопазване. Това е оценката на софийския инфекционист д-р Трифон Вълков, който го определи като научна „монография“ по тази тема.

Репортер на в. „Струма“ е първият, пред когото нагледно бе направена демонстрация на алгоритмите в унифицирания интерактивен протокол. Ето какво разказаха двамата лекари.

Д-р Димитър Димитров: „Анализирайки какво се случва в света и в България, стигнахме до извода, че западните развити здравни системи като американската, британската и израелската, имат строго унифицирани протоколи за лечение на Ковид-19, базирани не на анекдотични доказателства и лични мнения, а на метаанализи и на клинични изследвания, включващи стотици хиляди участници. Трите протокола, всеки от по 300- 400 страници, са много близки, като в тях е описано ясно кога, къде и какво да се прави в зависимост от тежестта на заболяването, откога, докога да се прилага и какъв е ефектът от терапията. Може би заради наличието на тези протоколи смъртността в САЩ е под 2 %, около 2 % във Великобритания и 0,6 % в Израел. В България, за съжаление, смъртността е около 4 % , и една от многото причини е може би липсата на единни протоколи за лечение на Ковид-19. Парадоксът е, че всяка една болница работи със собствен протокол и даже отделенията в една и съща болница работят с различни подходи. Много често в тях са включени лекарства, които не са с доказана клинична ефективност и липсват научни доказателства за тях, а са обект на лични предпочитания.

Затова с моя син д-р Джордж Димитров решихме да извадим есенцията от световната наука и практика и да се опитаме да направим един унифициран протокол, който, ако не на национално, да се ползва на регионално ниво в Благоевградска област. Протоколът беше валидизиран, за което много сме благодарни на д-р Трифон Вълков. Той е лекар инфекционист от Инфекциозна болница в София, който следи актуалните тенденции за лечение на коронавируса и ги прилага рутинно в практиката. Той активно подкрепи това, което сме направили, и неговото мнение е, че такъв протокол в България не е имало досега и повече прилича на монография, отколкото на обикновен сбор от протоколи.

Д-р Джордж Димитров: „Създаването на протокола продължи 3-4 седмици, но подготовката отне около една година. И двамата с баща ми изчетохме най-новата специализирана литература, изкарахме платени курсове в западни университети за обучение и усъвършенстване на лекари в Ковид пандемията. Сертифициран съм от университетите Станфорд и Джон Хопкинс. Всичко това и проверките на протоколите за лечение в САЩ, Великобритания и Израел ни мотивира да извадим есенцията и създадем унифициран интерактивен протокол, който е първият в България.

Дизайнът е дигитализиран, т.е. всеки може да го има на телефона, на компютъра, на таблета и във всеки момент да си направи справка за няколко секунди. Интерактивноста му се състои в това, че в самия него са вградени препратки към нагледни видеа и рецензирани научни сайтове, потвърждаващи и разширяващи написаното. Има алгоритми за обективизиране на находките, за антикоагулантната терапия на пациента и поведението му след дехоспитализация. Подробна информация за степените на тежест на заболяването са описани в отделни секции. Терапевтичните подходи са обобщени в една фигура; как болестта прогресира в течение на времето и какъв е подходът във всеки един момент. Например за лека тежест, т.е. когато пациентът е амбулаторен и си е вкъщи – без задух, но има някакъв риск за влошаване, една от препоръките е например белодробна физиотерапия.

Вградена е препратка към видео, където се демонстрира рехабилитация на такива пациенти и всеки лекар може да види какви са правилните упражнения, които се препоръчват за дихателна гимнастика вкъщи. Второто основно нещо, което трябва да правят тези пациенти, е рутинното измерване на наситеността с кислород на кръвта. Има видео и затова. Аз съм избирал лицензирани видеа от американското, английското и израелското здравеопазване, които са публични на сайтовете на техните министерства и са за свободно ползване”.

Д-р Димитър Димитров: „Освен точните протоколи за лечение на Ковид-19 съобразно тежестта на заболяването, ползвани от медиците, в тези три водещи държави бяха пуснати филмчета и видеа с обяснения за обикновените хора. На достъпен език е разяснено какво е заболяването и какво да направите. В Англия и Израел на всеки карантиниран с доказан PCR тест се изпраща временно безплатен пулсоксиометър и термометър, за да си мери сатурацията и температурата 3 пъти в деня.

Дадени са точни и ясни указания при какви нива на сатурацията да се свърже с личния си лекар и кога с Бърза помощ. Показано е нагледно какво трябва да се прави във всеки един момент. Докато в България има препоръки, но те са разхвърляни. За съжаление, неизвестното плаши и всява паника. Дори и това заболяване вече е предсказуемо. Ако на хората се обясни какво представлява заболяването и какво трябва да се прави в различните му фази, това ще доведе до намаляване на паниката сред населението, до по-добра организация и минимизиране на натиска върху здравните институции.

Д-р Джордж Димитров: „Като цяло протоколът е насочен към болничните лекари, но е достатъчно достъпен и за доболничната помощ. В протокола, съобразно тежестта на заболяването, са посочени медикаментите за употреба. Ковид-19 има два основни периода – първият е репликационният, когато се размножава, а вторият – имунният, когато има възпалителен отговор, който може да засегне всеки един орган от нашето тяло. Ремдесивирът трябва да се дава в репликационния стадий, който включва пациенти с умерено-тежка болест, зависими от неинвазивен кислород. Той би могъл да се включи и по рано, но тогава ще бъде даден „на сляпо“, тъй като около 85% от пациентите минават заболяването леко и даже безсимптомно. Това е според критериите на Националния институт по здравето на САЩ.

В протокола всичко това е описано – как да прецениш тежестта на заболяването и как да го обективизираш, защото интерпретацията на клиничната картина е различна между лекарите. Има лекари с 2 г. стаж и 20 г. стаж и може да се получи разминаване. За да се минимизира тази разлика, бяха включени алгоритми или калкулатори, които на база на обективните находки в пациента, които включват кръвни, биохимични изследвания, рентгенови и клинични признаци, може да се изчисли какъв е процентът или лошият шанс на пациента за постъпване в реанимация, смъртността, благоприятното за дехоспитализация време и 30-дневният риск от смъртност след изписване. Защото, за жалост, има случаи, когато се изписва пациент напълно „здрав“ и той до 30 дни умира. Това може частично да се предскаже, използвайки тези алгоритми. Когато се открие пациент с висок риск по този индекс, трябва да му бъде обяснено, че след изписването си трябва стриктно да следи състоянието си; да бъде в постоянен контакт с личния си лекар, да продължи с измерването на сатурацията и температурата, защото още не е излязъл от „дълбоките води“. За жалост, смърт винаги ще има. Но може да минимизираме риска от смърт чрез обективизация на находките”.

Д-р Димитър Димитров: „Всъщност това е една от причините за изготвяне на протоколите. В момента вече работим по тях, след като бяха приети. Благодарни сме на нашите колеги от МБАЛ – Благоевград – завеждащите отделения и на изпълнителния директор д-р Огнян Митев, че ни предостави тази възможност. Предстои той да бъде качен на компютрите в МБАЛ – Благоевград и всеки един лекар ще има достъп до него, както и до алгоритмите за триаж и лечение. До момента в протокола са включени 12 медикамента, които не бива да се ползват поради вредност и неефективност, подкрепени от становища на СЗО, Националния институт по здраве на САЩ, ЕМА и др. Има описание и на различните ваксини. Протоколът предстои да се публикува като монография и да се популяризира. Освен че е огромен труд, това е уникално нещо. Това не са наши думи, а на водещи лекари инфекционисти. Всъщност това е целта – унифициране на лечението за Ковид-19, както е на Запад. Тогава болестта ще може да е предвидима”.

Баща и син д-р Димитрови в момента прилагат на практика унифицирания протокол за лечение на Ковид-19 на пациентите в отделението на хирургия на МБАЛ – Благоевград. Д-р Димитров- младши възнамерява да остане до края на лятото с цел подпомагане и облекчаване на работата в МБАЛ – Благоевград по време на Ковид пандемията, след което ще замине за Англия, където вече има предложения за работа като лекар.